lunes, 7 de julio de 2008

american health care

Los que me conocéis ya sabeis que soy bastante fan del estilo de vida nortemericano: libre mercado, capitalismo, competitividad, etc. De todas formas, hay una serie de cosas que no me gustan tanto, o en ese caso particular, nada.

Por diversas razones :) estoy pasando las últimas semanas estudiando con mucho detalle el sistema sanitario de estados unidos. Estoy usando diferentes medios para comprender este super complejo ecosistema, empezando por la wikipedia, libros (en particular este es muy bueno), y los muy caros Industry Analysis Reports de Forrester, Mergent, Reuters y Plunkett. Para los datos financieros uso Lehman Research, CapitalIQ, Hoovers, Factiva y el siempre efectivo Yahoo! Finance. También he visto la peli de Moore, Sicko, un par de veces. Y a pesar de las 50-60 horas semanales que estoy dedicando a entender esta mafia, solo he rascado la supeficie.

Pero de momento, se puede resumir en dos palabras: ineficiencia y crueldad.

En todos los países civilizados (excepto estados unidos) el esquema sanitario se apoya en un Single Payer Universal healthcare, que no sé cómo traducir muy bien pero podría ser como asistencia sanitaria universal gratuíta y pagada y administrada por el gobierno. Pese a los problemas que pueda tener este sistema, los principios básicos en los que se apoya (solidaridad y eficiencia al ser el estado el que administra, mantiene y ofrece el servicio) son sólidos.

Incluso sin tener en cuenta las ideas políticas, el análisis value-chain que estoy haciendo revela que el sistema single payer universal es óptimo en cuanto a coste y beneficio. Esta idea va en contra del esquema típico usado en privatizaciones que dice que el sector privado es más eficiente en la administración de recursos. Y como me ha tocado defender esta idea con mi significant other bastantes veces (radical defensora de libre mercado en todos los campos y opuesta a la sanidad como derecho) usando criterios puramente económicos, aquí va mi razonamiento:

  • La economía de mercado no funciona en el sector sanitario. Por un lado la salud, usando términos económicos, es un bien práctiamente inelástico a precio. Es decir, a un incremento marginal de un dolar en precio, la cantidad demandada del bien es casi la misma. De esta manera, el mercado no se autoregula en términos micro de oferta y demanda.
  • Externalidades como la asistencia obligatoria en emergencias o los ciudadanos no asegurados desequilibran más la intersección entre oferta y demanda
  • La naturaleza for-profit transforma enfermos en centros de coste a evitar y las decisiones son tomadas desde un punto de vista monetario, versus humanitario o sanitario
  • El principio del seguro se basa en repartir el riesgo entre muchos. 99 sanos pagan por el carísimo tratamiento de un enfermo. Sin embargo, en sistemas no-universales este reparto de riesgo no funciona:
  • Información asimétrica: normalmente el paciente sabe muy bien cómo está su salud y su estilo de vida: de esta manera, el enfermo tiende a aumentar su poliza –porque sabe que la va a necesitar- y el sano tiende a reducirla –porque sabe que le compensa pagar por uso.
  • Selección inversa: los seguros for-profit, como organizaciones maximizadoras de beneficio que son, rechazan sistemáticamente a individuos peligrosos ya que son net-receivers: si ud. tiene diabetes o algún precursor conocido de cancer, olvídese de contratar un seguro en EEUU
  • El efecto de la prevención es terrible también. Está demostrado científicamente que una sanidad preventiva es muy rentable (tratar a un obeso con una dieta es varios órdendes de magnitud más barato que tratar un ataque al corazón por sobrepeso) pero con sistemas de seguros for-profit, la prevención se deja muy atrás comparado con sistemas universales. Es decir, la gente evita visitar el médico por el precio, no se previene correctamente, y como consecuencia las emergencias y tratamiento paliativo (frente al preventivo) se disparan. De la eficiencia hablaremos luego

Por todo esto, el mercado no se autoregula y se sostiene con alfileres.

En cuanto a eficiencia, la cosa se pone todavía mucho más fea. El ecosistema en estados unidos es increíblemente complejo, con mumerosas capas y servicios que se apilan. Contratas un seguro con una HMO, que ofrece servicio a través de una IPA o PPO que a su vez contrata a una serie de hospitales, que a su vez recurren a un PBM para la farmacia y que se financia a partir de Medicaid, aportaciones de tu empresa, tus aportaciones privadas, un copayment por visita, que se deduce de un deductible y que tiene un máximo por año. Sí, imposible de entender. Pero en resumen, decenas de capas y complejas interelaciones con un overhead administrativo tremendo. Y cada intermediario capturando parte del valor en forma de beneficio, por su puesto.
De hecho de cada dolar gastado en healthcare, solo 45 centimos acaban en el médico: el resto se va perdiendo por el camino. Todo esto hace que Estados Unidos sea el país con mayor gasto médico per capita pero con unos resultados pésimos... la razón? Una de ellas es ésta: todos estos suckers capturando dolares y añadiendo muy poco valor a la cadena. En US se gastan más de siete mil dolares por persona, 2.2 trillones al año, para acabar 37 en los rankings de calidad de servicio. Qué es más eficiente, un hospital sin ánimo de lucro (como los españoles), gestionando supplies a nivel estatal (condierando los médicos y enfermeras otro supply más), sin sistema de facturación, sin evaluación de riesgo y sin papeleo, o el jaleo que he descrito en el punto anterior? Sin duda el sistema universal.

Curiosamente, esta furia de beneficio hace que la investigación en sanidad en los estados unidos sea la mejor en el mundo y los mejores tratamientos están disponibles (para que el que pueda pagarlos).

En resumen, estoy muy en desacuerdo con el planteamiento norteamericano, y dejando fuera ideas políticas, estoy todavía más convencido que antes que el esquema español o francés son mil veces mejores, más optimos y más importante, generadores de riqueza netos.

1 comentario:

Aitor dijo...

¡Un post muy interesante, Dani! Realmente, es un tema sangrante.

No tiene un punto de vista estrictamente financiero, pero te recomiendo ver este documental de PBS que se llama "Sick Around The World".

http://www.pbs.org/wgbh/pages/frontline/sickaroundtheworld/view/main.html

Me parece el complemento perfecto de Sicko, fundamentalmente porque si bien Moore se encarga de mostrar las miserias del sistema americano, el documental de PBS ofrece alternativas perfectamente asumibles por el sistema americano y ofrece una visión más optimista del asunto.