estudio de campo

A estas alturas ya sabéis que durante estos 3 meses estoy empollando el sistema sanitario norteamericano con vistas a preparar la estragia go-to-market (posicionamiento, supply-chain y marco regulatorio) y el portfolio de productos para este vertical. Y bueno, ya me he quejado bastante de su funcionamiento macroy micro y de todos los problemas estructurales graves y de difícil solución que tiene.

El caso es que me ha tocado experimentarlo de primera mano. No asustarse, se está sano y no ha sido Emergency Room, se trata de la visita anual al dentista. Lo cierto es que es u caso un poco peculiar, porque para empezar en España no hay cobertura gratuíta dental, pero bueno, encaja bien con lo que he ido viendo a nivel general.

Buscando dentista di con este buen tipo, europeo, políglota y con postgrado en UCLA, perfecto! Y en Beverly Hills. Después de leer algunas reviews en internet y ver que Mandy Moore entre otras es paciente, tenía la información necesaria para pedir cita. Advertido como estoy de las peculiaridades del sistema sanitario, eché un vistazo a la póliza dental de UCLA GShip, ofrecida por MetLife Dental y vi que lo que posiblemente iba a necesitar estaba cubierto (revisión, limpieza, rayos, tal vez empaste). “Cojonudo” –me dije- “igual es más caro por estar en 90210 pero estoy cubierto”.

Cubierto... de gloria. Y de una factura de 900 dolares más otra cita por 1,500 para dentro de dos semanas. Yeah!!! Beverly Hills baby!!!

La verdad es que nunca he estado en una clínica tan avanzada... plasmas por todas partes, y lo mejor, una cámara en el material para que puedas llevarte en DVD a casa la película de tus caries. Totalmente cierto!! Recordemos que Hollywood está a 2km. Y la revisión fue totalmente diferente a la española. Sobre todo me llamó la atención que me midieron la profundidad los gum-pockets (huecos entre la encia y el diente) y me encontraron un par de problemillas de huecos grandes, que puede derivar en gingivitis, etc. El dentista me explicó el tratamiento con un montón de detalle, y me dijo que lo mejor era aplicar un antibiótico en microesferas en la base de las piezas afectadas (3). Ahí, el médico salió y entró una especie de siniestra persona que me iba a hablar “de los precios”.

Putas microesferas. Cada pieza son 120 dolares. Y no cubierto por el seguro. Más una Scaling and Root Planning, que es como una limpieza tradicional pero que hurga en las encías mucho más profundo y te anestesian. Four hundred dollars, sir. Total, 900 dolares parte de los cuales cubrirá mi seguro. Más dos empastes rotos sustituídos por composites a medida, blanco, 750 por dientecillo. A continuación me dibujó una tabla indicando el coste/beneficio para cada diente, como diciendo, “ud si decide si tratamos todos, ninguno o alguno”. Para los que hayáis visto Sicko, es como cuando al leñador le explican cuánto le va a costar coser cada uno de los dos dedos que ha perdido y tiene que elegir cuál salvar.

Como en general aprecio mis dientes y no quiero acabar como este caballero, dije... ponme todos que soy de bilbao. Y bueno, lo demás ya se lo dejo a los interesados en la odontología (sorry, no pedí el DVD)

Y así es cómo he acabado con uno de los fármacos más avanzados en mis encías (los diagramas de bacterías con gorros de frutas y crestas punky tienen un alto valor didáctico), dos empastes de composite y 2,250 dólares menos (de los cuales, debo decir, mi seguro cubrirá parte; cuánto, es un misterio: la razón de separarlo en dos veces es que mi seguro tiene un máximo anual de cobertura que por supuesto sobrepasaré, y esperaré al inicio del curso para atacar el siguiente máximo...). Toma revisión rutinaria.

ahh la transparencia...

aburrido de tanto regurgitar el sistema sanitario norteamericano he vuelto -virtualmente- a casa por Navidad cual tragaldabas compulsivo de turrón el Almendro, y qué diferencia!. Todos los datos e información que me está costando semanas juntar y entender está bien disponible en el Ministerio de Sanidad y consumo

• por ejemplo, si a ud. no le gustaron mis monigotes del otro día, aquí está un poco mejor explicado Flujos Financieros en el sistema sanitario español
• si lo que quiere es entender dónde y cómo se gastan los 1,200 euritos per capita en sanidad, esta todo en este informe. Suena a saldo comparado con los 7,000 dolares per capita en EEUU (16%PIB) para recibir un servicio bastante miserable
• si consiguiera encontrar información sobre cómo funciona el sistema de aprobación de tratamientos y el catálogo de proveedores, ya sería feliz (algún voluntario?)

Aviso: posts sobre sanidad van a ser la tónica dominante durante el próximo par de meses... :( espero ir poco a poco poder hablar más de dispositivos y trastos cuando consiga entender esta morralla...

midiendo eficacia en sistemas sanitarios

En sistemas universales, como el británico o el español, cada nuevo tratamiento es evaluado de cara a ser incluído en el catálogo de procedimientos y fármacos disponibles. En esta valoración, se tiene en cuenta la peligrosa relación costo/beneficio en términos sanitarios.

¿Por qué peligrosa relación? cómo cuantificar el beneficio, por ejemplo, cuánto vale un año extra de vida?, o en términos de análisis marginal, ¿cuánto vale un día extra?, o peor aún, ¿vale lo mismo un año extra de vida a los 25 versus a los 85 años de edad? Dificil, dificil, decidir si un tratamiento que cuesta $100,000 y ofrece 3 meses extra de vida a un enfermo de cáncer (datos reales) es adecuado (cost-effectiveness analysis)

Las fuerzas que actúan en esta evaluación son intensas:

• Las farmaceúticas y fabricantes de dispositivos generan tratamientos cada vez más avanzados y caros, pero no por definición mejores. Industria poderosa que es, manejan múltiples lobbies en Washington controlando posibles leyes y debtes
• La opinión pública es sensible, todo el mundo tiene una opinión (muy relacionada con la idea política general), muchas veces sin estudiar las implicaciones y consecuencias a nivel del sistema.
• A veces el precio político para un gobierno de implantar alguna de estas medidas es muy superior al precio monetario de mantener políticas no-óptimas (leí un artículo muy interesante relacionando ahorro económico-desgaste político-número de votos, con cálculos tabú de dólar/voto)

Los seguros for-profit, ansiosos por reducir gastos, podrían hacer su propia interpretación de una hipotética tabla de cost-effectiveness y hacer uso malvado de la misma (ponderando mucho más el denominador que el numerador en el ratio años/dolar) a la hora de aprobar tratamientos

Este debate es interno, oscuro y alejado de los medios. En el Reino Unido se usa un análisis paralelo, clinical-effectiveness, que compara los tratamientos con su coste y su efecto para incluirlo en el portfolio de tramientos. Una vez aprovado, se usa un análisis comparitive-effectiveness: sin tener en cuenta el costo, se comparan los tratamientos particularizados para el paciente en base al beneficio obtenido. La verdad es que no sé cómo funciona en españa, si álguien lo sabe me gustaría que me lo dijera.

Pero en Estados Unidos es todavía más complejo!

• La FDA no puede incluir el precio de un fármaco al evaluarlo
• La FDA se limita a comprobar la eficacia del nuevo fármaco frente a un placebo, pero no contra otras alternativas que pueden ser más eficaces y baratas

Y el gran problema. Cuando la FDA aprueba un tratamiento, Medicare normalmente lo incluye en el catálogo, con el resultado que todos sabemos. Los seguros, de cara a mejorar la imágen pública hacen lo mismo, con el resultado de pasar el incremento en costos al consumidor en forma de tarifas más altas

cadenas y suckers

Mi explicación al siguiente problema:

es esta:

hospital dumping

Por cierto, olvidé comentar la parte cruel de la historia. Resulta que una práctica muy habitual y documentada en los hospitales americanos (en particular muy frecuente en Los Angeles) es echar a los pacientes que no pueden pagar las facturas (normalmente vagabundos) del hospital. El procedimiento es el siguiente:

1. el vagabundo es llevado a urgencias por una caída, ataque, o emergencia en general.
2. Bajo el mandato EMTALA -que también me ha tocado empollar- el hospital debe ofrecer asistencia de emergencia
3. una vez el paciente ha salido de peligro (aunque normalmente con graves condiciones crónicas como demencia, o huesos rotos y demás) es echado del hospital
4. como se preocupan de la imagen de sus hospitales, no los dejan en la puerta o en el jardín del mismo: lo que hacen es meterlos en una furgona y llevarlos, en el caso de LA, a Skid Row, el distrito con más vagabundos de Estados Unidos
5. allí, los echan de la furgona, muchas veces con la ropa de hospital pero con los identificadores de paciente eliminados

Todo esto no es una leyenda urbana: CBS

Hospital 'dumping' homeless?

Este proyecto me está empezando a no-gustar...

american health care

Los que me conocéis ya sabeis que soy bastante fan del estilo de vida nortemericano: libre mercado, capitalismo, competitividad, etc. De todas formas, hay una serie de cosas que no me gustan tanto, o en ese caso particular, nada.

Por diversas razones :) estoy pasando las últimas semanas estudiando con mucho detalle el sistema sanitario de estados unidos. Estoy usando diferentes medios para comprender este super complejo ecosistema, empezando por la wikipedia, libros (en particular este es muy bueno), y los muy caros Industry Analysis Reports de Forrester, Mergent, Reuters y Plunkett. Para los datos financieros uso Lehman Research, CapitalIQ, Hoovers, Factiva y el siempre efectivo Yahoo! Finance. También he visto la peli de Moore, Sicko, un par de veces. Y a pesar de las 50-60 horas semanales que estoy dedicando a entender esta mafia, solo he rascado la supeficie.

Pero de momento, se puede resumir en dos palabras: ineficiencia y crueldad.

En todos los países civilizados (excepto estados unidos) el esquema sanitario se apoya en un Single Payer Universal healthcare, que no sé cómo traducir muy bien pero podría ser como asistencia sanitaria universal gratuíta y pagada y administrada por el gobierno. Pese a los problemas que pueda tener este sistema, los principios básicos en los que se apoya (solidaridad y eficiencia al ser el estado el que administra, mantiene y ofrece el servicio) son sólidos.

Incluso sin tener en cuenta las ideas políticas, el análisis value-chain que estoy haciendo revela que el sistema single payer universal es óptimo en cuanto a coste y beneficio. Esta idea va en contra del esquema típico usado en privatizaciones que dice que el sector privado es más eficiente en la administración de recursos. Y como me ha tocado defender esta idea con mi significant other bastantes veces (radical defensora de libre mercado en todos los campos y opuesta a la sanidad como derecho) usando criterios puramente económicos, aquí va mi razonamiento:

• La economía de mercado no funciona en el sector sanitario. Por un lado la salud, usando términos económicos, es un bien práctiamente inelástico a precio. Es decir, a un incremento marginal de un dolar en precio, la cantidad demandada del bien es casi la misma. De esta manera, el mercado no se autoregula en términos micro de oferta y demanda.
• Externalidades como la asistencia obligatoria en emergencias o los ciudadanos no asegurados desequilibran más la intersección entre oferta y demanda
• La naturaleza for-profit transforma enfermos en centros de coste a evitar y las decisiones son tomadas desde un punto de vista monetario, versus humanitario o sanitario
• El principio del seguro se basa en repartir el riesgo entre muchos. 99 sanos pagan por el carísimo tratamiento de un enfermo. Sin embargo, en sistemas no-universales este reparto de riesgo no funciona:
• Información asimétrica: normalmente el paciente sabe muy bien cómo está su salud y su estilo de vida: de esta manera, el enfermo tiende a aumentar su poliza –porque sabe que la va a necesitar- y el sano tiende a reducirla –porque sabe que le compensa pagar por uso.
• Selección inversa: los seguros for-profit, como organizaciones maximizadoras de beneficio que son, rechazan sistemáticamente a individuos peligrosos ya que son net-receivers: si ud. tiene diabetes o algún precursor conocido de cancer, olvídese de contratar un seguro en EEUU
• El efecto de la prevención es terrible también. Está demostrado científicamente que una sanidad preventiva es muy rentable (tratar a un obeso con una dieta es varios órdendes de magnitud más barato que tratar un ataque al corazón por sobrepeso) pero con sistemas de seguros for-profit, la prevención se deja muy atrás comparado con sistemas universales. Es decir, la gente evita visitar el médico por el precio, no se previene correctamente, y como consecuencia las emergencias y tratamiento paliativo (frente al preventivo) se disparan. De la eficiencia hablaremos luego

Por todo esto, el mercado no se autoregula y se sostiene con alfileres.

En cuanto a eficiencia, la cosa se pone todavía mucho más fea. El ecosistema en estados unidos es increíblemente complejo, con mumerosas capas y servicios que se apilan. Contratas un seguro con una HMO, que ofrece servicio a través de una IPA o PPO que a su vez contrata a una serie de hospitales, que a su vez recurren a un PBM para la farmacia y que se financia a partir de Medicaid, aportaciones de tu empresa, tus aportaciones privadas, un copayment por visita, que se deduce de un deductible y que tiene un máximo por año. Sí, imposible de entender. Pero en resumen, decenas de capas y complejas interelaciones con un overhead administrativo tremendo. Y cada intermediario capturando parte del valor en forma de beneficio, por su puesto.
De hecho de cada dolar gastado en healthcare, solo 45 centimos acaban en el médico: el resto se va perdiendo por el camino. Todo esto hace que Estados Unidos sea el país con mayor gasto médico per capita pero con unos resultados pésimos... la razón? Una de ellas es ésta: todos estos suckers capturando dolares y añadiendo muy poco valor a la cadena. En US se gastan más de siete mil dolares por persona, 2.2 trillones al año, para acabar 37 en los rankings de calidad de servicio. Qué es más eficiente, un hospital sin ánimo de lucro (como los españoles), gestionando supplies a nivel estatal (condierando los médicos y enfermeras otro supply más), sin sistema de facturación, sin evaluación de riesgo y sin papeleo, o el jaleo que he descrito en el punto anterior? Sin duda el sistema universal.

Curiosamente, esta furia de beneficio hace que la investigación en sanidad en los estados unidos sea la mejor en el mundo y los mejores tratamientos están disponibles (para que el que pueda pagarlos).

En resumen, estoy muy en desacuerdo con el planteamiento norteamericano, y dejando fuera ideas políticas, estoy todavía más convencido que antes que el esquema español o francés son mil veces mejores, más optimos y más importante, generadores de riqueza netos.